Varénicline (Champix®)

Champix® (Liste Cat. B) est commercialisé en Suisse depuis le printemps 2007 comme médicament indiqué dans la désaccoutumance tabagique chez l'adulte.

 

Mécanisme d'action

La varénicline se lie aux récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine dans le système nerveux central et périphérique. Elle montre une forte affinité pour le sous-type α4β2 du récepteur nicotinique, présent en grande quantité dans le cerveau. Le mécanisme d'action de la varénicline est double : elle agit d'une part comme agoniste partiel du récepteur nicotinique α4β2, l'effet de la liaison étant suffisant pour diminuer le besoin impérieux de fumer et pour atténuer les symptômes de sevrage (action agoniste); d'autre part, si la personne fume, la varénicline diminue l'effet de récompense et de renforcement en bloquant la liaison de la nicotine aux récepteurs α4β2 (action antagoniste). De cette manière, la consommation de tabac sous varénicline provoque moins d'effets de renforcement au niveau du plaisir et de la récompense.

 

Efficacité

La prise de varénicline pendant un an à la dose de 1 mg/jour augmente la probabilité de rester abstinent d'un facteur 2 environ, la prise de 2 mg/jour pendant un an l'augmente d'un facteur 3, comparé au placebo. Les substituts nicotiniques, en comparaison, permettent au mieux de doubler la probabilité de rester abstinent.

 

Effets indésirables, contre-indications

L'effet indésirable le plus souvent observé durant les études cliniques était la nausée (chez environ un tiers des personnes traitées), conduisant à une interruption du traitement chez environ 3 % des participants. Les fumeurs ayant arrêté le tabac sous varénicline ont grossi dans les mêmes proportions que les personnes du groupe placebo. La varénicline est à peine métabolisée et est éliminée à 92 % par voie rénale, avec une demi-vie de 24h. Parce qu'elle peu métabolisée et qu'elle est éliminée par l'urine, la varénicline doit être utilisée avec la plus grande prudence chez les patients atteint d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).

Après le lancement sur le marché, le résumé des caractéristiques du produit a été complété suite à l'annonce de cas isolés de pensées suicidaires, de tentatives de suicides et de suicides ayant un lien temporel avec l'utilisation de Champix®. Actuellement, un rapport de causalité entre la prise de varénicline et les tentatives de suicides ou les suicides n'a pas été mis en évidence. La désaccoutumance tabagique en elle-même, soit l'arrêt de l'apport nicotinique, a une répercussion négative sur la situation émotionnelle.

Les patients, leurs familles et les personnes les encadrant doivent surveiller les symptômes neuropsychiatriques et les signaler.

 

Recommandations posologiques

La prise de varénicline doit commencer une semaine avant le jour de l'arrêt tabagique, à la dose de 0,5 mg 1x/jour pendant 3 jours. La dose est ensuite augmentée à 0,5 mg 2x/jour pour les 4 jours suivants. Le huitième jour, le fumeur arrête de fumer et la dose est augmentée à 1 mg 2x/jour pendant 12 semaines. Les patients ayant réussi la désaccoutumance tabagique après 12 semaines peuvent envisager un nouveau cycle de traitement de 12 semaines supplémentaires à raison de 1 mg 2x/jour, mais ce n'est généralement pas nécessaire.

Les nausées peuvent être atténuées en prenant le médicament après le repas ou en réduisant (temporairement ou durablement) la dose de 0,5 mg deux fois par jour. La somnolence diurne peut être réduite en prenant la deuxième dose au moment du dîner au lieu de l'avaler avant de se coucher.

Les patients montrant des effets indésirables dose-dépendants peuvent essayer de prendre 1 mg par jour. Cette alternative repose sur les résultats des études les plus récentes.

Parce que la varénicline possède un effet antagoniste, il n'est pas recommandé de l'associer à des substituts nicotiniques, mais il n'existe aucune contre-indication. Toutefois, les effets indésirables (p.ex. nausée, maux de tête, vertiges, fatigue) apparaissent plus fréquemment lors de l'association de la varénicline et de substituts nicotiniques.

 

Sélection des patients

Les groupes de patients suivants ont été exclus dans les études: les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive grave, ceux traités pour un diabète ou ceux présentant une cardiopathie cliniquement pertinente dans les 6 mois précédant le début de l'étude, les épileptiques ou les patients présentant un seuil épileptogène plus bas, tous les patients présentant des antécédents psychiques comme une dépression grave, des crises de panique, des troubles affectifs bipolaires, des troubles de l'alimentation, l'abus de drogues et autres troubles liés à une dépendance. La varénicline n'étant pas indiquée pour ces patients, aucune interaction médicamenteuse cliniquement importante n'a été recensée et aucune contre-indication n'a été formulée pour ces patients.

La varénicline peut être recommandée aux patients suivants:

• lors de forte à très forte dépendance à la nicotine,
• si le patient préfère prendre un comprimé 2x par jour,
• si les substituts nicotiniques sont contre-indiqués,
• lors de rechute après un sevrage à l'aide de substituts nicotiniques.

 

Remboursement par la caisse d'assurance maladie obligatoire

Conditions de remboursement par les compagnies d'assurance maladie

Un traitement de sevrage tabagique de 12 semaines avec Champix® est remboursé par l'assurance maladie si les conditions suivantes sont remplies :

• Présence d'une dépendance à la nicotine selon le DSM-IV ou d'une dépendance au tabac selon la CIM-103.
• Existence d'une maladie tabagique secondaire ou d'un score au test de Fagerström d'au moins 6 points Opens internal link in current window.
• Le patient est âgé de plus de 18 ans, motivé pour arrêter de fumer avec Champix®.
• Le patient est conseillé et soutenu par un professionnel de la santé.

La thérapie est remboursée pour les patients âgés de 18 ans et plus pendant 12 semaines. La thérapie peut être répétée au plus tôt après un an et demi.

 

Conclusion

La varénicline est un médicament efficace pour la désaccoutumance tabagique qui ne doit être utilisé qu’après un examen minutieux du patient. Le soutien médicamenteux à la désaccoutumance doit toujours être complété par des conseils sur le changement comportemental et sur la prévention des rechutes.

Les patients randomisés dans les études sur la varénicline étaient motivés pour arrêter de fumer. D'après le modèle de Proschaska/Di Clemente, ils se trouvaient au stade de la préparation. Il serait contre-productif d'administrer le médicament à des fumeurs qui ne s'intéresseraient au produit que par curiosité, sans réelle motivation personnelle.

 

Fiche technique sur Champix®

 

Références

• Jorenby DE, Taylor Hays J, Rigotti NA et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. JAMA 2006; 296: 56-63.
• Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. JAMA 2006; 296: 47-55.
• Oncken C, Gonzales D, Nides M et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577.
• Tonstad S, Tonnensen P, Hajek P et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA 2006; 296: 64-71.
• Tonstad S. Varenicline for smoking cessation. Expert Rev. Neuropathics 2007; 7(2): 121-127.
• Klesges RC, Johnson KC, Somes G. Varenicline for smoking cessation definite promise, but no panacea. JAMA 2006; 296: 94-95.
• Keating GM, Siddiqui MA. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs 2006; 20(11): 945-960.
• Hays JT et al, Varenicline for tobacco dependence. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2018-24.
• Hays JT et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation. Am J Med. 2008 Apr;121(4 Suppl 1):S32-42.
• Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
• Gunnel D et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ Oct 2009;339:b3805
• Rigotti Na, Benowith NL et al. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease. A Randomized Trial. Circulation, published online before print, Jan 2010
• Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2009